SURAT KETERANGAN BEDA NAMA ( BLANGKO )

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS KECEMATAN AJIBARANG DESA JINGKANG Alamat : Jl.Raya Ajibarang – Purwojati KP.53163

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

NO.474.4/........./......../......./201

Yang bertandatangan dibawah ini,menerangkan bahwa :

1. Nama                                       : ...............................................................................
2. Tempat Tanggal Lahir               : Banyumas, ............................................................
3. Kewarganegaraan/Agama         : Indonesia / Islam
4. Pekerjaan                                 : ...............................................................................
5. Tempat Tinggal             : Desa Jingkang RT 0...... RW 0...... Kec.Ajibarang

  Kab.Banyumas

6. No.Bukti Diri/NIK                   : 330214....................................................................
7. Keterangan                               : Adalah benar nama tersebut diatas warga desa

  Jingkang dan di Ijazah tertulis .................... dan di

  KK ..................... adalah satu orang.

8. Keperluan                                : Persyaratan nikah anaknya

Demikian surat keterangan ini kami  buat untuk menjadikanmaklum bagi yang berkepentingan.

Jingkang, ..........................201

Kepala Desa Jingkang

......................................