SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

PEMERINTAH KABUPATEN BAKNYUMAS KECEMATAN AJIBARANG DESA JINGKANG Alamat : Jl.Raya Ajibarang – Purwojati KP.53163

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

NO.474.4/7/I/2018

Yang bertandatangan dibawah ini,menerangkan bahwa :

1. Nama                                       : YUTIMAH
2. Tempat Tanggal Lahir             : Banyumas, 14-12-1995
3. Kewarganegaraan/Agama       : Indonesia / Islam
4. Pekerjaan                                 : Pembantu Rumah Tangga
5. Tempat Tinggal                       : Desa Jingkang RT 02 RW 06 Kec.Ajibarang

  Kab.Banyumas

6. No.Bukti Diri/NIK                 : 3302145412950007
7. Keterangan                              : Adalah benar nama tersebut diatas warga desa

Jingkang dan di KK tertulis AHMAD NUR ABIDIN R dan di Ijazah tertulis NUR ABIDIN nama tersebut adalah satu orang.

8. Keperluan                                : Persyaratan nikah anaknya

Demikian surat keterangan ini kami  buat untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.

*Nama yang digunakan .......................................

Jingkang, 31 Januari 2018

Kepala Desa Jingkang

KASTAM,S.Pd.I

Baca Juga Artikel Tentang Bidik Misi di sini